Ayın Konusu

PARKİNSON HASTALIĞI ve DERİN BEYİN STİMULASYONU TEDAVİSİ
Prof.Dr.Serhat ÖZKAN
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

DBS; beynin belli noktalarına, düşük seviyeli elektrik uyarı veren bir uyarıcı sistemin yerleştirilmesini kapsayan cerrahi bir tedavi şeklidir. DBS, ilaç tedavisine dirençli çeşitli hareket bozukluklarında (Parkinson hastalığı, titreme, distoni, vb.) belirgin iyilik hali sağlayabilmektedir. Direk olarak beynin hareketlerimizi kontrol eden merkezlerindeki aktiviteleri kontrollü olarak etkiler ve etkisi tamamen geri döndürülebilir. Hareket bozukluklarının tedavisinde yaklaşık 30 yıldır kullanılan bir tedavi şeklidir. Ancak eğitimli merkezlerde hastaların dikkatli seçimi sonucu uygulanmaz ise sağlayacağı yarar kısıtlanmakta ve hastalara yarardan çok zarar getirebilmektedir.

Parkinson hastalığı, beyinde hareketlerimizi kontrol eden sinir hücrelerinin bulunduğu özelleşmiş alanlarda yıkım ile giden ilerleyici bir hastalıktır. Öncelikli hastalık bulguları hareketlerde yavaşlama ile birlikte titreme, kas ve eklem sertliğidir. Hastalık öncelikle dopamin denen sinir hücreleri arasında iletişimi sağlayarak hareketleri kontrol eden bir haberci proteini salgılayan hücrelerde yıkım ile ortaya çıkmaktadır. Zaman içinde beyindeki sinir hücrelerindeki yıkım artarak beynin diğer bölgelerinin fonksiyonlarında da bozulmalara yol açar ve ileri evrelerde görülen dengesizlik, düşmeler, unutkanlıklar gibi bulgular ortaya çıkmaya başlar. Sinir hücrelerindeki bu ölümün nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, çevreden vücudumuza etki eden toksik maddelerin ömür boyu alımı (çevre kirliliği, ilaçlı tarım, vb) ve genetik bir yatkınlık sonucu hastalığın ortaya çıktığı düşünülmektedir.

Hastalığa neden olan bu sinir hücre hasarını düzelten herhangi bir tedavi henüz bulunmamaktadır. Tedavi yaklaşımı erken dönemde dopamin etkisini artıran ilaçların ağız yoluyla verilmesi temeline dayanır. Erken dönemlerde bu ilaç tedavileri ile hastaların hareket ile ilişkili tedavileri başarıyla kontrol altına alınabilir. Bu dönem balayı evresi olarak adlandırılır ve hastadan hastaya değişmekle birlikte yaklaşık 5-7 yıl sürer. Ancak hastalığın ilerlemesiyle ilaçların da etkisi bozulmaya başlar ve tedavi ile ilişkili komplikasyonlar oluşmaya başlar (motor komplikasyon evresi). Bu dönemin erken evrelerinde ilaçların etki süreleri kısalmaya, ilaç etkisi sonunda hareketlerde yavaşlamalar, tutulmalar ile birlikte ağız yoluyla alınan ilacın etkisinin başlama süresinde uzama (doz sonu kötüleşme), zamanla ilaç etki ettiği dönemde de vücutta istemsiz kasılma, kıvrılma bükülme hareketleri (diskineziler) görülmeye başlar. Bazen bu tutulma ya da istemsiz hareketler ilaç dozu saatlerinden bağımsız rastgele de başlayabilir. Hastalık daha da ilerlediğinde dengesizlik ve düşmeler ve daha ileri evrede ise bunama bulguları tabloya hakim olabilir ve bu evrede ilaç etkisi ortadan kalkabilir. Motor komplikasyon evresi girişimsel tedavilerin kullanılmaya başlandığı evredir (apomorfin iğne tedavisi (aralıklı iğne yaparak ya da karna deri altına bir pompa yardımı ile sürekli ilaç vererek), levodopa barsak jeli (dışarıdan mideye takılan kalıcı bir kateter aracılığı ile sürekli jel levodopa jelinin barsaklara akımının sağlanması) ve Derin Beyin Stimulasyonu (pil tedavisi) bu tedavi seçeneklerini oluşturur. Bu tedaviler birbirinin rakibi değil alternatifleridir ve her birinin oluşturabileceği yan etkiler tedavi şeklinin seçilmesinde yol gösterir.

Derin Beyin Stimulasyonu (uyarısı) (DBS), Parkinson hastalığının beyinde yarattığı hasarı düzelten bir tedavi değildir, sadece bazı hastalık bulgularının azalmasını sağlar ve hastanın günlük yaşamını daha rahat sürdürmesine yardım eder. Bu tedavi, şu anda, sadece hastalık bulguları ilaçlarla kontrol altına alınamayan, ciddi yan etkiler oluşan (motor komplikasyon evresi), ancak halen ilaç yanıtı bulunan hastalar için kullanılmaktadır. Cerrahi bir müdahele ile uygulanan bu tedavi için her hasta uygun değildir ve tedavi öncesi ayrıntılı değerlendirmeler sonrası doktorunuz tarafından önerilebilir bir metoddur. Bu tedaviye uygun hastalarda; tanının kesin Parkinson hastalığı olması ilk koşuldur. Parkinson hastalığına benzer klinik özellikleri taşıyan başka beyin yıkımı ile giden hastalıkların bir hareket bozukluğu uzmanı nörolog tarafından ekarte edilmiş olması gereklidir, aksi takdirde uygulanacak tedavi zarar verici olabilmektedir. DBS tedavisi için hastalığın başlangıcından itibaren en az 5 yıl geçmiş olması gerekliliği de bu durumdan kaynaklanmaktadır. Parkinson hastalığı kliniği ile benzer şekilde başlayan bu diğer benzer hastalıkların %95’i 5 yıl sonunda farklı klinik bulgularıyla ayrışabilmektedir. Bunun yanında hastaların halen ilaç yanıtının bulunduğu motor komplikasyon evresinde olması ve en iyi ilaç tedavisine karşın bu bulguların düzletilemiyor olması da gerekli şartlardandır. Bazen ilaç tedavisine rağmen yaşam aktivitelerini kısıtlayan titreme de hasta ileri evrede olmasa dahi cerrahi tedavi için hastayı aday yapabilir (5 yıllık süre sonunda). İlaç yanıtının yetersiz olması, cerrahi müdahele için risk oluşturabilecek diğer hastalıkların varlığı (dahili, dolaşımsal vb), anlamlı unutkanlık ve bunama bulguları, eşlik eden uzun süreli kontrol altında olmayan psikiyatrik hastalıklar, beyin dokusunda ileri derecede erime ya da damar tıkanıklıkları olması,ileri yaş (>70 yaş; ancak beyin dokusu ve diğer bulgular uygunsa daha ileri yaşta da uygulanabilir) DBS için hastanın uygun olmadığının göstergeleridir. Ayrıca ilaç tedavisinden bağımsız dengesizlik ve düşmeler, ilaca yanıt vermeyen yürürken donmalar, yutma ve konuşma güçlükleri de ameliyat sonrası kötüleşebilen bulgular olduğu için ameliyata engeldir.

DBS uygulaması 3 öğeden oluşur:
1) Beyine yerleştirilen uyarıcı çubuk;
2) bu çubuğu uyaran pil ve;
3) bunların bağlantısı kablolar. Pil titanyum kaplı bir muhafaza içinde, beyindeki hedef bölgeye yeterli düzeyde gönderilecek elektrik uyarıları üreten bir jeneratördür ve ameliyat sırasında göğüsün ön duvarına deri altında kasa yerleştirilir. Uyarıcı çubuk, beynin içine kafatasından açılan bir deliğin içinden beyin kabuğunu geçerek yerleştirilen platinyum iridyum elektrodları olan poliüretan bir yapıdır. Uyarıcı çubuk, göğüsün ön tarafına deri altına yerleştirilen pille deri altından kafa derisine kadar ilerletilen bir kablo ile bağlanır (Resim 1, 2). Pil ameliyat sonrası doktorunuz tarafından uzaktan kumanda cihazı benzeri bir aletle deri üzerinden ayarlanır. Size en uygun ayarların bulunması birkaç kaç kez farklı zamanlarda ayarlamayı gerektirebilir. Bu ayarlama evresi hem yan etkileri gözlemek, hem de en uygun uyarıyı bulmak için oldukça önemlidir. Bazen bu süre birkaç ay sürebilir.

Bütün bu üç parçalık uyarı sistemi vücudunuza cerrahi yöntemle yerleştirilir. Cerrahi sırasında, eğer hastanın uyumu uygun ise, sıklıkla hastanın bilinci açık şekilde sadece kafatası derisi uyuşturularak işlem yapılır. Bunun nedeni işlem süresince, kafa tasına açılan küçük deliklerden uyarıcı çubukların doğru noktaya yerleştirildiğini anlamak için, hastanın muayene edilebilir olması ve olası yan etkileri ameliyat sırasında gözleyebilmektir. Uygun uyuşturma işlemi ile hiçbir acı duyulmaz ancak işlem süresince hasta kıpırdamadan yatmak zorundadır. Eğer hastanın bu duruma uyum sağlayamayacağı düşünülürse uyutularak da ameliyat yapılabilir. Normal şartlarda, beynin her iki tarafına da uyarıcı çubuklar yerleştirildikten sonra çekilecek beyin filmi ile kontrol yapılır ve ardından pilin ve bağlantı kablolarının deri altına yerleştirilmesi işlemi sırasında hasta uyutulur.

Parkinson hastalığı tedavisinde DBS için hedef seçilen birkaç bölge vardır. Subtalamik çekirdek (STN), üzerinde en çok inceleme yapılmış ve en uygun hedeflerden birisi olarak şeçilmiş bölgedir. STN dışında globus pallidus interna (GPi) da başka bir hedef çekirdektir. Hangi çekirdeğin hedefleneceği doktorunuz tarafından klinik özelliklerinize göre verilecek bir karardır. Amaç bu bölgeye yerleştirilecek bir uyarıcı sistem ile Parkinson hastalığının bulgularında düzelme yaratmaktır. Klinik bulgularınızda düzelmenin en az %55 düzeyinde olması beklenmektedir.
DBS hastalar için yararlı olsa da, bazen yan etkilere de yol açabilmektedir. Oluşabilecek yan etkiler şunlardır:

Cihazın yerleştirilmesi ile ilgili yan etkiler:
Lokal ya da genel anestezi ile ilgili komplikasyonlar, kafa derisine bağlanan cihaza bağlı enfeksiyonlar, beyin zarlarına kanama ya da beyin içi kanamaya bağlı inmedir (beyin içine anlamlı kanama oranı yaklaşık %1’dir). Bu durum cerrahinin en ciddi komplikasyonudur.
Yara enfeksiyonu: Cerrahi yerinizde enfeksiyon olma riski %3-5’dir. Bunu önlemek için cerrahi sırasında antibiyotik kullanılmaktadır. Çok ender olarak uyarıcı sistemin tümünün yerinden çıkarılmasını gerektirebilir.
Cihaz ile ilgili komplikasyonlar:
DBS çubuklarının veya kablolarının kırılması, hasar görmesi yeni cerrahi işlemi gerektirebilir. Oldukça ender bir komplikasyondur. Bazen aşırı zayıf hastalarda kablo ve pil deride hasara neden olabilmektedir. Bu durumda pilin yerinin değiştirilmesi gerekebilir.

Pilin bitmesi: Ortalama pil ömrü verilen uyarı şiddetine göre değişmekle birlikte 3 ila 10 yıldır. Aralıklı olarak şarj edilen pil teknolojilerinde bu süre daha uzundur. Bu tip pillerde hastalar haftada bir pilini dışarıdan takılan bir kemerle şarj etmek zorundadır. Diğer pillerde bu gerekli değildir. Pil ömrü dolduğunda pil deri altından cerrahi müdahele ile çıkarılarak değiştirilebilir, bu işlem sırasında beyindeki çubuklara dokunulmaz.

Elektrik Uyarı ile ilgili komplikasyonlar: Uyarı uygulanan oldukça küçük bir alana çok yakın olabilen diğer beyin bölgelerinin de etkilenebilmesi sorunlardan birisidir. Uyarı sırasında yüzde, kol ve bacakta uyuşma, güçsüzlük, çift görme, göz kapağında düşüklük, depresyon, düşünce problemleri, yüzde güçsüzlük, sersemlik ve dengesizlik oluşabilir. Bu durum genellikle uyarıcı ayarları ile düzeltilebilir. Bazen çok ender olarak uyarıcı ayarına rağmen düzelmeyebilir ve sistem kullanılamayabilir.

Ender olarak çift taraflı beyin stimulasyonu yapıldığında ameliyattan sonra saatler, bazen günler süren bilinç bulanıklığı gözlenebilir. Çoğunlukla geçicidir.

DBS uygulanan hastalar, diş tedavileri uygulanmadan önce, MR çekilmeden önce (size uygulanacak cihaz MR ile uyumlu olmayabilir), manyetik alanlara maruz kalmadan önce mutlaka ilgililere bilgi vermelidirler.
DBS’nin nöropsikiyatrik yan etki potansiyeli de vardır. İlgisizlik, halüsinasyonlar, kumar düşkünlüğü, cinsel istekte artma, bilişsel işlev bozukluğu ve depresyon olasılığı bulunmaktadır. Ancak bunlar geçicidir ve uyarıcı ayarı ile düzeltilebilir. Bazen kelime üretimi, dikkat ve öğrenmede güçlük oluşabilir. Bu nedenle size gerekli bilişsel testler uygulandıktan sonra doktorunuz tarafından uygun görülürse DBS tedavisi uygulanacaktır.
DBS ameliyatından sonra doktorunuz uygun gördüğü belli bir süre ameliyatın etkilerinin geçmesi beklenir (3 gün-3 hafta) ve piliniz bu süreden sonra açılarak ayarlanmaya başlanır. Amaç hem doğru pil ayarını yapmak, hem de ilaç dozlarınızı yeniden düzenlemektir. Bu işlem birçok elektriksel değişkeni içerebildiği için belli bir süre (birkaç gün ya da ay) alabilir, tek doktor ziyareti ile kısıtlı değildir ve bazen kısa süreli hastaneye yatışı da gerektirebilir. Genellikle yapılan uygun ayarların yıllar boyu değiştirilmesi çok fazla gerekmemektedir. Ancak doğru ayarlama yapılsa dahi belli aralıklarla hastaların poliklinik kontrolleri yapılması zorunludur.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

error: AES MEDYA !!